Jesteśmy niewątpliwie nie tylko najlepszym, ale i najgłośniejszym hematologicznym zoz-em w kraju. Z trybuny sejmowej, jak dopiero niedawno zorientowaliśmy się, zagrzmiał na nasz temat Pan Poseł JM Rokita (interpelacja nr 9754 i odpowiedź wiceministra zdrowia, Pana Zbigniewa Podrazy, www.sejm.gov.pl).

Co tu właściwie komentować? Zadziałał prymitywny mechanizm podpuszczenia przez plecy. Przykre jest jedynie to, że oberwaliśmy od człowieka, którego podziwialiśmy za inteligencję, i po którym zawsze spodziewaliśmy się uczciwości. Jego sejmowe zagranie było poniżej pasa. Trudno mi zrozumieć jedynie brak u Pana Posła refleksji, bo przecież nie mechanizm powstania interpelacji.

Ze względu na dużą sympatię do Posła Rokity dam Mu żółtą kartkę i zadedykuję poniższy tekst. Znajdzie w nim i swoją inspirację i uzupełnienie odpowiedzi na interpelację. Rozważenie skutków, jakie ewentualna udana sejmowa akcja (faktycznie promująca miernoty) mogłaby mieć dla chorych, zostawiam sumieniu Pana Posła.

PODSUMOWANIE WYNIKÓW DOBORU NIE SPOKREWNIONYCH DAWCÓW SZPIKU PROWADZONYCH PRZEZ OŚRODKI KRAJOWE W ROKU 2004 DEDYKOWANE PANU POSŁOWI JM ROKICIE

Transplant szpiku, w odróżnieniu od przeszczepu narządowego, wymaga absolutnej zgodności antygenów HLA z biorcą-gospodarzem. Z tego powodu procedura doboru dawcy dla chorego przygotowywanego do allogenicznej transplantacji szpiku jest trudna, wieloetapowa i z reguły długa, na każdym z etapów bowiem wymagana jest dokładność i precyzja oraz, co najważniejsze, ciągła weryfikacja uzyskiwanych rezultatów. Transplantacji szpiku, dokonanej w oparciu o błędne wyniki, nie można po prostu wykonać.

Około 30% badań HLA, weryfikowanych w naszym laboratorium, obarczonych było błędami. Tyle wiemy - o tych wynikach, które do NZOZ Medigen dotarły. Zdajemy sobie sprawę, że badamy jedynie około 38% chorych szukających dawcy nie spokrewnionego i ich dawców, oraz pewien, znacznie mniejszy, odsetek chorych mających dawców rodzinnych. Niestety, należy przyjąć, że ten sam odsetek błędnych badań, jaki do nas trafia, nie był nigdzie weryfikowany i chorzy zostali jednak poddani transplantacji w oparciu o nieprawdziwe wyniki.

Z niewiadomych powodów ta druga grupa badań jest najwyraźniej lekceważona. Świadczy o tym pozostawienie doborów dawców rodzinnych najczęściej w gestii, przypadkowych w zasadzie, laboratoriów wyznaczonych przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ). Odsetek powikłań tego rodzaju transplantacji powinien już dawno stanowić ostrzeżenie dla osób decydujących o wykonawcach procedur, że dobory rodzinne, to również poważna procedura medyczna.

W związku z powyższym oraz w związku z pojawiającymi się zarzutami jakoby ceny za dobory dawców w NZOZ Medigen były zawyżone, a w dodatku dawcy krajowi pomijani (?!), dokonaliśmy zestawienia danych z roku 2004 w oparciu o dane uzyskane z Ministerstwa Zdrowia i Poltransplantu: (i) z Biuletynu Informacyjnego POLTRANSPLANT nr 1 (13), styczeń 2005, (ii) od Pana Zbigniewa Podrazy, Sekretarza Stanu w Ministerstwie Zdrowia (odpowiedź na interpelację Pana Posła JM Rokity z dnia 15 kwietnia 2005), oraz -jako uzupełnienie - (iii) z wyników własnych (w wierszu G: liczba zgodnych doborów) oraz (iv) z Fundacji Urszuli Jaworskiej (kolumna FUJ/PL4, całość).

LABORATORIA I/LUB REJESTRY DAWCÓW SZPIKU ORAZ KIEROWNICY LABORATORIÓW:

PL-1: DOLNOŚLĄSKIE CENTRUM TRANSPLANTACJI KOMÓRKOWYCH (prof. A. Lange)

PL-2: INSTYTUT HEMATOLOGII i TRANSFUZJOLOGII (dr J. Nowak)

PL-3: NZOZ MEDIGEN (mgr M. Sankowska)

PL-4: FUNDACJA URSZULI JAWORSKIEJ (?)

PL-8: CSK AM WARSZAWA (prof. W. Jędrzejczak). Ośrodek ten posługuje się symbolem PL8, sugerującym istnienie krajowego rejestru dawców szpiku i/lub krwi pępowinowej nr 8. Jest to niezgodne z danymi WMDA/BMDW. Brak również informacji o rejestrach PL6 i PL7(!?).

[1] wg Poltransplant, Biuletyn 2005

[2] wg Min. Zdrowia: odpowiedź na interpelację poselską nr 9754  posła JM Rokity z dnia 15 kwietnia 2005 r (www.sejm.gov.pl).

Zamieszczone w Tabeli 1 wyniki zdecydowanie wymagają komentarza.

1.      Zawsze z dużą ostrożnością podchodzimy do cennika instytucji publicznych czy fundacji i stowarzyszeń przy tych instytucjach istniejących - i tych wysokich i (zwłaszcza) tych zdecydowanie odbiegających w dół. Korzystanie z innych źródeł finansowania (np. granty), czy – generalnie - przerzucanie kosztów, tworzą sprzyjającą atmosferę do cenowego dumpingu. Zdecydowanie niedobrą praktyką jest wykorzystywanie pozycji ośrodka leczącego do wymuszania na chorych badań HLA we własnym ośrodku.

2.      Dawcy szpiku wykorzystywani są dzięki współpracy pomiędzy rejestrami dawców szpiku, krajowymi i zagranicznymi, umieściliśmy więc w Tabeli 1 rejestr dobierający dawców (FUJ), który nie ma laboratorium oraz laboratorium, które nie ma rejestru (SP CSK). Dane ośrodka, który przedstawia się jako PL8, były dla nas niedostępne. Dane ośrodka PL4, dotyczące doboru dawcy, jedyne jakimi dysponujemy, są dobrze udokumentowane i z tego powodu zamieszczone w Tabeli.

3.      Dwa ważne wskaźniki powinny być, naszym zdaniem, szczegółowo przeanalizowane, oba mające podstawowy wpływ na koszty generowane przez poszczególne ośrodki, a mianowicie (i) WD, współczynnik doboru (Tabela 1, wiersz D) i (ii) WDK, współczynnik doboru dawcy krajowego (Tabela 1, wiersz H).

4.      Liczba przebadanych przez różne ośrodki dawców przedstawiona jest w wierszu C, a liczba dawców, przypadająca średnio na jednego chorego – w wierszu D, wyznaczającym, jak to określamy, współczynnik doboru (WD). Pomijając ośrodek PL4 (absurdalnie wysoki koszt doboru), współczynnik ten jest wyjątkowo wysoki w ośrodku PL2, co od razu rzutuje na koszt doboru dawcy szpiku wzrastający przecież proporcjonalnie do WD. W związku z tym, pomimo deklarowanych przez PL2 najniższych jednostkowych kosztów badań antygenów HLA-A-B-C-DR-DQ, średni koszt doboru dawcy dla jednego pacjenta jest w IHiT dwu i półkrotnie wyższy niż w NZOZ Medigen i 1.7 x wyższy niż w DCTK (Tabela 1, wiersz F).

5.      Ostatnio dużego znaczenia nabiera problem badań i doborów dawców krajowych. Według nas, z całkiem pozamerytorycznych powodów, uchwalono nakaz badania w pierwszym rzędzie dawców krajowych. Słuszny skądinąd postulat rozwoju polskiej bazy dawców szpiku, z chwilą obligatoryjnego narzucenia badań dawców krajowych, może sprowadzić tę ideę do absurdu i oczywiście niepotrzebnego generowania kosztów. Jaki ma, przykładowo, sens szukania dla chorego alleli DRB1*0404, 1302 u dawców krajowych HLA- DRB1*04, 13, gdy w rejestrze zagranicznym taki dawca jest już wytypowany? Znalezienie takiego dawcy w kraju może się oczywiście zdarzyć, ale biorąc pod uwagę prawdopodobieństwo, lepiej jednak od razu korzystać z rejestru obcego; będzie taniej, szybciej i wszystkim wyjdzie na zdrowie, choremu przede wszystkim.

6.      W związku z powyższym dodam, że w wierszu (G) w kolumnie Medigen, na czterech nie wykorzystanych dawców polskich, gdyby nie presja związana z koniecznością badania dawców krajowych, nie badalibyśmy trzech z nich, jako nie stwarzających szansy na sukces doboru, a tym samym współczynnik doboru dawcy krajowego (WDK) spadłby z 1.21 do 1.05.

7.      Naszym zdaniem WDK jest wskaźnikiem bardzo istotnym, można powiedzieć - synonimem wskaźnika uczciwości. Łatwo wyobrazić sobie sytuację (znane przypadki), gdy pod pozorem doboru dawcy szpiku dla chorego, wykonuje się badania dawców z własnego lub zaprzyjaźnionego rejestru powiększając bazę danych na cudzy koszt (np. Poltransplantu). WDK dla NZOZ Medigen wynosi 1.21 (z zastrzeżeniem podanym w p. 6), nie dysponujemy danymi pozwalającymi określić wartość tego współczynnika dla innych ośrodków. Warto zauważyć, że w przypadku NZOZ Medigen, oba współczynniki (WD i WDK) mają bardzo zbliżone wartości.

TABELA 2. OSIĄGNIĘCIA NZOZ MEDIGEN W ZAKRESIE TYPOWANIA ANTYGENÓW HLA I DOBORÓW DAWCÓW DO TRANSPLANTACJI SZPIKU (01/2000 – 08/2005)

8. Osiągnięcia NZOZ Medigen podane są w Tabeli 2. Do dnia dzisiejszego przekazaliśmy 49 szpików od dawców           zrekrutowanych przez NZOZ Medigen, a więc więcej niż wszystkie pozostałe wymienione w Tabeli 1 rejestry razem i – co nie mniej ważne – zdecydowanie najtaniej. Uwzględnienie % zakończonych procedur w wyliczonych współczynnikach doboru, umożliwiło wyznaczenie dla każdego ośrodka współczynnika skuteczności doboru, który jednocześnie wyznacza miejsce w rankingu ośrodków dobierających dawców szpiku. Dla 100% zakończonych procedur, w przypadku dobrania tylko po jednym dawcy szpiku dla wszystkich pacjentów, współczynnik ten wyniesie 1, gdyż jest on odwrotnie proporcjonalny do skuteczności rejestru. Wyniki obliczeń zamieściliśmy w Tabeli 3.

9.     Logicznym dla nas jest postulat, aby wartości rejestru nie oceniać na podstawie liczby zarejestrowanych dawców, co jest aktualnie nagminnie czynione (z powodów co najmniej zastanawiających) głównie przez osoby decydujące o finansowaniu badań HLA, a jedynie na podstawie skuteczności doborów danego rejestru.

10.      Przedstawione i opisane dane, opracowane na podstawie źródeł niezależnych od NZOZ Medigen, a nawet mu niechętnych, całkiem obiektywnie ilustrują ranking ośrodków dobierających dawców szpiku. Niezaprzeczalnym przecież faktem jest, że (od sześciu już lat) procedury NZOZ Medigen nie dość, że są najtańsze, to również najskuteczniejsze. Jako ciekawostkę finansową zamieściliśmy (Tabela 1 wiersz J) liczbę wniosków bez wskazań ośrodka poszukującego, jaka skierowana została do poszczególnych ośrodków. Pomijając już (i) niedotrzymanie umowy mówiącej, że wnioski takie będą kierowane równomiernie do wszystkich ośrodków, (ii) oraz, a zwłaszcza sens (dla chorych) kierowania dodatkowych wniosków do ośrodków, które realizują procedury ledwo w połowie lub mniej (IHiT/PL2 i SPCSK/PL8, Tabela 1 wiersz B), to pragniemy zwrócić uwagę na zbędnie poniesione przez Poltransplant koszty, wynoszące, w przypadku IHiT:

21 x 8143.22 (różnica w cenie badań między PL2 a PL3, Tabele 4 wiersz 3) = 171 007.62 zł,

co - w przypadku, gdyby doborem zajmował się nasz ośrodek - stanowi dodatkowych 16 procedur! Dodamy, że z przedstawionych w opracowaniu danych wynika, że badania w naszym ośrodku wdrażane są natychmiast po przysłaniu prośby, przeprowadzane są zdecydowanie najszybciej i najskuteczniej, a informacje o kolejce oczekujących są jakimś totalnym nieporozumieniem.

11.      Zwracamy dodatkowo szczególną uwagę na fakt, że w procedurach doboru dawców szpiku podstawową rolę odgrywa jakość i wiarygodność badań, decydujących przecież o życiu chorego, sprowadzanie więc tematu do jedynie różnic w cenach jest absurdem. Nie wierzymy, aby pacjent chciał mieć dobranego dawcę na podstawie wyników badań wykonanych w miernym, chociaż tanim, laboratorium. Szczycimy się tym, że badania nasze są bezbłędne, wielokrotnie weryfikowane. W dodatku najtańsze i wszystkie na poziomie przynajmniej wysokiej rozdzielczości. Chociaż nie ma powodów, aby (że użyję Tomaszowo Nałęczowego porównania) za Mercedesa płacić tyle, ile za Malucha, to jednak naszym pacjentom właśnie to oferujemy - najwyższą jakość za najniższą cenę.

12.      Chcielibyśmy na zakończenie podkreślić, że kwestie doborów powinny pozostawać w gestii ośrodków dobierających, a instytucje nadzorujące powinny posługiwać się wskaźnikami, chociażby tymi zaproponowanymi w niniejszym opracowaniu. Profesjonalność i ewentualnie uczciwość ośrodków dobierających i wykonujących badania HLA powinna być oceniana jedynie na tej podstawie, a ingerencja w ich kompetencje, co się aktualnie powszechnie zdarza, absolutnie nie powinna mieć miejsca. Prawda ta odnosi się również do osób rozpowszechniających niesprawdzone informacje z wyraźnie czytelną intencją.

DODATEK:

Skuteczność rejestrów można oznaczyć również w oparciu o model ekonometryczny określający zmienną syntetyczną opisującą zjawiska złożone, które oceniane są wielokryterialnie. Zmienne charakteryzujące proces doboru dawców, to:

Wskaźnik szybkości doboru a  = liczba zakończonych procedur / liczba zleconych procedur.

Wskaźnik sprawności doboru b = liczba przebadanych dawców / liczba zakończonych procedur.

Współczynnik kosztów doboru c = koszt badania x liczba badań / liczba zakończonych procedur [liczba badań, to liczba przebadanych dawców + liczba zakończonych procedur (czyli biorców)].

Wskaźniki te normuje się zgodnie ze wzorami: a’ = a / max{a}; b’ = min{b}/ b; c’ = min{c} / c

gdzie min{x}, max{x} oznaczają najmniejszą i największą wartość wskaźnika dla analizowanych obiektów (tutaj PL1, PL2, PL3).

Zmienna syntetyczna: z = (a’ + b’ + c’) / liczba obiektów (czyli 3)

UWAGA: zmienna syntetyczna przyjmuje wartości z przedziału [0, 1], w związku z tym najlepszą oceną względem wszystkich trzech kryteriów (a, b, c) jest 1. Im wyższa wartość tym sprawniejszy i lepszy rejestr. Wskaźniki oraz zmienną syntetyczną dla badanych obiektów zestawiono w Tabeli 3 (wszystkie różnice statystycznie istotne).

TABELA 4. SKUTECZNOŚĆ POSZUKIWANIA NIESPOKREWNIONYCH DAWCÓW KOMÓREK KRWIOTWÓRCZYCH W KRAJOWYCH I ZAGRANICZNYCH REJESTRACH W ROKU 2004 - RANKING OŚRODKÓW

*) po wliczeniu kosztów badania biorcy szpiku

Również wyniki uzyskane tą metodą korelują z danymi przedstawionymi w Tabelach 1-3 i potwierdzają wyznaczony ranking ośrodków. Jeszcze raz podkreślamy, że powyższe zestawienia opracowano na podstawie danych uzyskanych z Ministerstwa Zdrowia i Poltransplantu.

Powrót do Aktualności