Algorytm poszukiwania dawcy szpiku

Proces poszukiwania dawcy szpiku podzielić można na kilka etapów. Ponieważ dobrze dobrany, zgodny dawca jest podstawą sukcesu przeszczepu, a jego znalezienie zwykle czasochłonne, dlatego tak ważne jest dla pacjenta i jego najbliższych zrozumienie istoty procesu poszukiwań.

Uwaga generalna: dawców dla danego pacjenta może poszukiwać tylko jeden ośrodek! Zwracanie się z prośbą o dobór dawcy do dwóch czy nawet stu ośrodków nie tylko nie przyspieszy procedury, ale - z powodu wzajemnego blokowania się - wręcz ją utrudni i spowolni.

(rys.2 Proces doboru dawcy szpiku)

Typowanie antygenów HLA

Dawca i biorca szpiku dobierani są na podstawie porównania antygenów zgodności tkankowej. Wyróżnia się sześć antygenów ważnych i branych pod uwagę w procesie doboru szpiku w pierwszym rzędzie: dwa antygeny A, dwa antygeny B i dwa antygeny DR. Z perfekcyjnym doborem (oznaczanym także 6/6) mamy do czynienia wtedy, gdy dawca ma wszystkie antygeny takie same jak pacjent. Ponieważ oznaczanie antygenów HLA jest drogie, w rejestrach oznaczane są zwykle tylko HLA antygeny A i B (tzw. klasa I), a odpowiadające im antygeny HLA-DR i ich podtypy (tzw. klasa II HLA) dodawane są sukcesywnie, w miarę zapotrzebowania i/lub możliwości finansowych rejestrów. Raport z poszukiwań przedstawia dane o maksymalnej liczbie potencjalnych dawców szpiku dla danego pacjenta, nawet jeśli typowanie zostało wykonane tylko w HLA klasy I. Raport ten zawiera również listę dawców nie w pełni zgodnych, z jednym innym antygenem w HLA-A, B, lub DR (oznaczanych często jako zgodność 5/6).

Wstępne przeszukanie

Wstępne przeszukanie daje zestawienie wszystkich potencjalnych dawców obecnych w dniu przeszukiwania w rejestrach światowych. Czynności te nie zakładają jakiegokolwiek kontaktu z którymkolwiek z dawców, a tym bardziej wykonywania dodatkowych testów. Polegają one na prostej identyfikacji ewentualnych zgodności antygenowych i służą pomocą w podejmowaniu decyzji. Wstępne przeszukanie polega na automatycznym porównaniu z pacjentem ponad 5 milionów potencjalnych dawców z całego świata zgrupowanych w ponad 50 rejestrach dawców szpiku i bankach krwi pępowinowej.

Formalne przeszukanie rejestrów

Formalne poszukiwanie dawcy szpiku ma miejsce wtedy, gdy dawcy szpiku proszeni są o poddanie się dodatkowym badaniom pod kątem wybranego pacjenta. Pacjent na bieżąco jest informowany o postępach w poszukiwaniach prowadzonych przez ośrodek koordynacyjny (OK). Cała procedura trwa do momentu oficjalnej rezygnacji wyrażonej przez OK. Ponieważ każdy ośrodek transplantacyjny ma swoje własne preferencje i doświadczenia związane z przeszczepami ważne jest, aby to właśnie ten ośrodek wybrał odpowiedniego kandydata na dawcę szpiku spośród najlepszych wskazanych przez OK.

Kryteria doboru najlepszego dawcy i biorcy mogą się różnić w poszczególnych ośrodkach, zawsze jednak muszą być one znane pacjentowi. Niektóre wykonują przeszczep tylko w przypadku doboru dawcy w pełni zgodnego (6/6), inne, gdy jest również niepełna zgodność (5/6). W przypadku, gdy dawca jest zgodny w niepełnej liczbie antygenów, a wybrany przez chorego ośrodek transplantacyjny wykonuje jedynie przeszczepy od w pełni zgodnych dawców szpiku, pacjentowi powinno się umożliwić zmianę ośrodka transplantacyjnego.

Jeśli poszukiwania wykażą dawców szpiku zgodnych w antygenach HLA-A, B, DR, etapem następnym jest potwierdzające typowanie antygenów HLA (CT). Ośrodek transplantacyjny może również prosić o typowanie antygenów DR potencjalnych dawców, którym oznaczono tylko antygeny HLA-A i HLA-B.

Proces oznaczania antygenów HLA może trwać długo i być kosztowny, zależy to od liczby wykonanych badań zanim odpowiedni dawca zostanie znaleziony. Wiąże się z tym problem, na który należy zwrócić szczególną uwagę - możliwość wycofania się zadeklarowanego dawcy szpiku praktycznie na każdym etapie doboru. Powód wycofania się nie jest istotny i nie musi być ujawniony - każdy dawca ma do tego prawo, niezależnie czy nastąpiło to z powodu ciąży, choroby, nagłego wypadku, czy zmiany zdania. Tę wolę niedoszłego dawcy należy uszanować i nie może być absolutnie żadnej mowy o jakichkolwiek naciskach czy zmuszaniu do dawstwa szpiku nawet jeśliby jakimś cudem udało się rozszyfrować kod dawcy. To zawód dla pacjenta, szczególnie tego, dla którego wytypowano tylko jednego dawcę szpiku, bowiem jakże ważne są konsekwencje... Takie ewentualności należy mieć na uwadze decydując się na typowanie: jednego, czy może od początku dwóch - trzech ewentualnych dawców, aby zabezpieczyć pacjenta przed kolejnym zawodem? Statystyczne ryzyko utraty dawcy wynosi około 30%, a decyzja o liczbie typowanych osób zależy od możliwości finansowych. Sprawy finansowe wiążące się ze strategią typowania powinny być ustalane na samym początku, aby uniknąć nieporozumień. Koszty typowania i doboru dawcy(-ów) ponosi zlecający, za wszystkich wytypowanych dawców niezależnie od wyników. Często, niestety, zdarza się, że wszyscy wyselekcjonowani do badań dawcy na poziomie alleli (czyli wyższych stopniach rozdzielczości typowania, zwykle w HLA klasy II) okazują się niezgodni z pacjentem. Wyników tych nie można przewidzieć, a w rejestrach ich z reguły nie ma.

Oznaczanie antygenów HLA-DR

W przypadku, gdy potencjalni dawcy mają oznaczone jedynie antygeny HLA klasy I, ośrodek koordynacyjny ocenia szansę znalezienia dawcy zgodnego w HLA klasy II.

Jest to etap krytyczny w doborze dawców szpiku z dwóch podstawowych powodów, merytorycznego i finansowego. Ten aspekt poszukiwania dawcy został dokładniej omówiony w rozdziale pt: "Strategia doboru dawcy szpiku", jednakże chcielibyśmy już tu z naciskiem podkreślić, iż od umiejętności szybkiego "trafienia" odpowiedniego(-ich) dawcy (-ów) do dalszego etapu badań zależy nie tylko (niemały) koszt typowania, ale i życie chorego. Najczęściej popełnianym przez ośrodki poszukujące dawców szpiku błędem jest typowanie kolejnych osób z listy BMDW bez rozważenia szansy osiągnięcia sukcesu w ograniczonym przecież czasie.

Prośba o typowanie potwierdzające

Dawcy, których antygeny HLA-A -B -DR są zgodne z antygenami pacjenta, proszeni są do wzięcia udziału w następnym etapie poszukiwań - w typowaniu potwierdzającym. Przede wszystkim, muszą oni po raz kolejny wyrazić zgodę na udział w przedsięwzięciu. Następnie próbka ich krwi wysyłana jest do OK., gdzie wykonywane są wszystkie niezbędne testy zgodności. W przypadku, gdy dostępnych jest kilku potencjalnych dawców szpiku, zwykle wykonuje się takie badania u kilku z nich (z powodów podanych powyżej). Na podstawie wyników badań potwierdzających OT, zgodnie ze swoimi metodami i preferencjami, wybiera najodpowiedniejszego dawcę szpiku.

Prośba o pobranie szpiku

Z chwilą wytypowania odpowiedniego dawcy szpiku, osoba ta proszona jest o wzięcie udziału w programie, na który składa się: udział w spotkaniu informacyjnym, dokładne badania lekarskie oraz podpisanie specjalnej zgody na oddanie szpiku. Po spełnieniu tych warunków ustala się termin pobrania szpiku i transplantacji.

Pobranie szpiku lub PBSC i transplantacja

Szpik i/lub PBSC pobierane są od dawcy w klinice o odpowiednich referencjach znajdującej się, o ile to możliwe, w pobliżu miejsca zamieszkania dawcy. Termin pobrania zsynchronizowany jest z odpowiednim przygotowywaniem pacjenta do transplantacji. Szpik lub PBSC dostarczany jest do OT przez specjalnego kuriera i podawany pacjentowi drogą kroplówki.

Regeneracja dawcy i biorcy

Całkowita regeneracja dawcy następuje zwykle po 3-4 tygodniach. Po upływie 3, 6, 12, a następnie raz w roku wykonuje się kontrolne badania stanu zdrowia dawcy.

Poufność

Dawca szpiku i jego biorca pozostają sobie nieznani, przynajmniej przez pierwszy rok po przeszczepie. Ich spotkanie możliwe jest dopiero wtedy, gdy oboje wyrażą pisemną chęć odbycia takiego spotkania i ujawnienia swoich danych personalnych.

Ramy czasowe

Poszukiwania potencjalnego dawcy szpiku może być procesem czasochłonnym. Czas potrzebny jest do ponownego nawiązania kontaktu z dawcami i wyznaczenia im spotkań w celu dalszego typowania antygenowego, wykonania tychże testów oraz oceny ich rezultatów. Jeśli pacjent znajdzie całkowicie zgodnego potencjalnego dawcę już na etapie wstępnego przeszukiwania, cała procedura może trwać stosunkowo krótko. Jeśli jednak pacjent ma potencjalnych dawców oznaczonych jedynie w pierwszej klasie HLA, OK musi mieć czas na oznaczenie im HLA klasy drugiej. Czynności te znacznie wydłużają procedurę, dlatego ważna jest szybka ocena rezultatów poszukiwań i zgodnie z nią staranne zaplanowanie strategii postępowania.